Il fattore umano

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Gli incidenti aerei hanno numerose motivazioni. L’errore umano è spesso la causa prima, ma, come sovente accade, non l’unica. Piccoli, numerosi errori, singolarmente insignificanti, possono portare al disastro. Il brano che segue, di cui riporto quasi integralmente il testo, è tratto da un vecchio numero di Selezione dal Reader’s Digest datato 1958.  E’ stato scritto da Beirne Lay Junior, colonnello della riserva dello Strategic Air Command, basandosi su incidenti realmente avvenuti. Il titolo è “ L’aviogetto che precipitò prima di decollare”.

F-104

“Il caccia F-104  N° 313  rullò fino all’estremità della pista, autorizzato a decollare. Il pilota, un maggiore, strinse i freni e spinse al massimo il motore. Poi allentò i freni e le ruote percorsero il primo metro. Con quel primo metro, il pilota era condannato. Poteva considerarsi già morto. 2400 metri di pista si restringevano in lontananza, davanti al suo lucente velivolo, più che sufficienti per la distanza di decollo calcolata in 2000 metri. Il tempo era bello: una mattinata limpida con un sole caldo. Il vento a terra era quasi nullo. Il pilota, di grande esperienza, vantava uno stato di servizio impeccabile. La missione era stata accuratamente predisposta: il peso lordo al decollo calcolato al chilogrammo, la temperatura della pista, la velocità del vento a terra e ogni altro fattore. Solo una cosa non andava: era stata commessa una serie di piccoli errori. Nessuno fatale in se’, ma sommati insieme costituivano un fatto irrimediabile: invece dei 2000 metri ne occorrevano 2450. Perché ? Come può avvenire una cosa del genere in un’organizzazione precisa in cui centinaia di aviogetti decollano senza incidenti ? La risposta sta nel fatto che il decollo di un aviogetto non è mai “ordinaria amministrazione”, è invece una specie di trionfo su di un nemico invisibile. Il modo più semplice è considerare il margine di sicurezza a disposizione del pilota , i 400 metri in più di pista disponibile, come denaro in banca.  Finchè il pilota disponeva di quei 400 metri, il conto era in attivo. Ma una serie di piccoli furti potevano farlo trovare allo scoperto. Il N° 313 fu vittima di quattro furti più due fattori concomitanti.

Furto numero 1: mentre il caccia rullava verso l’estremità della pista il vento era nullo. Ma al momento del decollo si era levato un vento di coda di 4 nodi. La variazione era tanto piccola che la torre non la considerò tanto importante da comunicarla al pilota. Significò un’aggiunta di 95 metri alla distanza necessaria per il decollo. Il saldo si era ridotto a 305 metri.

Furto numero 2: il decollo era previsto alle 11.15 e a quell’ora la temperatura della pista era di 36 gradi. Ma il caccia aveva iniziato a rullare con 30 minuti di ritardo, per la sostituzione di una lampadina nel segnalatore d’incendi. Nel frattempo la temperatura era salita a 38 gradi. Un ritardo di 60 minuti avrebbe richiesto la revisione del programma di volo, ma il pilota adottò la normale procedura di attenersi al programma originale. L’aumento di temperatura gli rubò altri 60 metri: con aria più calda e meno densa, un motore a reazione produce spinta minore e le ali richiedono maggiore velocità d’involo. Il saldo si era ridotto a 245 metri.

Furto numero 3: il pilota, decollando per la prima volta da quella base, non sapeva di un’illusione ottica. Al suo sguardo la pista appariva in lieve discesa, per effetto del contrasto con una catena montuosa all’orizzonte. Invece la pista era in salita, con l’estremità più elevata di 78 metri rispetto all’inizio, e richiedeva altri 165 metri. Il saldo attivo si era ridotto ad 80 metri.

Furto numero 4: la sera precedente, confidando che le condizioni atmosferiche lo avrebbero costretto a terra per due giorni, il pilota si era svagato in città. Lo avevano svegliato dopo sole tre ore e mezza di sonno per annunciargli un miglioramento improvviso. Aveva l’ordine di tornare prima possibile alla propria base, aveva bevuto solo un caffè ed era corso via. Questa era una missione a grande raggio che richiedeva un’ispezione prima della partenza ed una verifica dell’elenco di controllo. Il vicecapo delle operazioni, suo vecchio amico, gli aveva dato una mano e calcolato il peso del carburante, basandosi sul rifornimento eseguito la sera precedente. La notte era stata rigida ed ogni litro di carburante, freddo e denso, pesava qualche grammo in più. Il vicecapo aveva applicato un coefficiente di correzione: ma inavvertitamente aveva sottratto il valore invece di sommarlo. Il pilota verificò i calcoli ma, a causa dell’insufficiente riposo, non si accorse della svista.  Era abbastanza per aggiungere 105 disastrosi metri alla distanza necessaria al decollo. Ora il pilota era in passivo di 25 metri.

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C’erano due speranze. Se nella fase finale, il pilota si fosse reso conto che non sarebbe riuscito ad alzarsi, avrebbe potuto sganciare i serbatoi d’estremità ed alleggerire l’aereo di una tonnellata. Oppure, ad un dato punto della pista, non avendo raggiunto la velocità prevista, avrebbe potuto togliere il gas e rinunciare in tempo. Ma questa seconda possibilità gli era già stata tolta per un errore di omissione compiuto da qualcun altro.

La pista, in origine lunga 2280 metri, era stata allungata recentemente di 120 metri. I segnali sulla pista, intervallati di 300 metri,  erano rimasti ancora nella posizione originale. Era in programma, per il giorno dopo,  il loro spostamento indietro di 120 metri: 24 ore troppo tardi.

Lasciandosi dietro la scia di fumo, il caccia 313 cominciò a guadagnare velocità. Quando sorpassò il segnale dei 300 metri in realtà ne aveva percorsi già 420. L’informazione erronea trarrà in inganno il pilota a tutti i successivi segnali. L’aereo raggiunse la velocità di 106 nodi, la massima a cui il pilota poteva ancora fermare l’aereo entro la pista, in corrispondenza del segnale dei 1200 metri. Se la sua velocità all’aria fosse stata sensibilmente inferiore a quella prevista in quel punto, è qui che avrebbe potuto rinunciare. Vedendo che differiva di soli 2 nodi, il pilota decise di proseguire. Quello che ignorava, a causa dei 120 metri non indicati e compiuti in più, è che al momento della decisione la sua velocità avrebbe dovuto essere superiore di 8 nodi.

Adesso la fine della pista cominciò ad avvicinarsi in modo inquietante. Il pilota azionò lo sgancio dei serbatoi alari…Non avvenne nulla, un difetto di funzionamento del circuito. Dovette ricorrere alla leva manuale, consumando secondi preziosi. I serbatoi si sganciarono. Ma il caccia era ancora sotto la velocità minima di decollo quando l’ultimo metro di pista passò sotto il muso. Il pilota tirò disperatamente i comandi, l’aereo si alzò di pochi metri, il pilota fece rientrare all’istante il carrello, cercando di guadagnare i 2 o 3 nodi di velocità che potevano significare la salvezza. Essendo sotto la velocità di sostentamento, il caccia ripiombò sul terreno oltre la pista, arandolo a 260 km/h. Dopo pochi secondi ci fu l’esplosione. Per il N° 313 il tempo e la distanza erano esauriti. Per il pilota, in quel libro contabile dove l’aritmetica della causa e dell’effetto non tollera errori, il conto era chiuso per sempre”.

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